Dobrih 40 let je minilo, odkar sem se z velikim entuziazmom podal na karierno pot psihiatrije in psihoterapije in nikakor si nisem predstavljal, da bom na točki, na kateri sem danes, tako globoko razočaran nad tistim delom našega zdravstvenega sistema, ki se ukvarja z duševnim zdravjem. V tem delu sistema sodelujejo različne strokovnjakinje (namerno tu uporabljam ženski spol, ne samo zato, ker si danes prizadevamo za korektni govor, ki je občutljiv za spole, temveč predvsem iz pragmatičnega razloga, saj so to poklici, v katerih prevladujejo ženske), zato je dobro, da naštejemo članice tega raznolikega tima »zdravstvenih delavk« in »zdravstvenih sodelavk«, kot se uradno imenujejo: psihiatrinje, pedopsihiatrinje, psihologinje in klinične psihologinje, medicinske sestre, socialne delavke, delovne terapevtke, specialne pedagoginje in logopedinje.
Naj torej poudarim, da nisem razočaran nad vsemi naštetimi strokovnjakinjami in vsemi, ki podpirajo njihovo delovanje v okviru t.i. »skupnih služb«. V 40 letih svojega dela na področju duševnega zdravja sem namreč spoznal na stotine zaposlenih v zdravstvenem sistemu, do katerih čutim globoko spoštovanje. Seveda sem naletel tudi na take, za katere bi bilo bolje, da bi se ukvarjali s čim drugim, vendar to razumem kot del običajne statistike, o kateri smo se učili že v osnovni šoli. Obstaja pač tisti rep Gaussove krivulje na levi. A večina, s katerimi sem sodeloval, je bila (najmanj) običajno zavzetih in odgovornih.
Poleg spoštovanja pa se mi po 40 letih, ko se mi je postopoma razširil pogled na celotni zdravstveni sistem in njegovo kompleksnost, vzbuja še eno prijetno čustvo – čudenje in občudovanje. Podobno kot se čudim kompleksnosti mravljišča v gozdu, ko opazujem neverjetno koordiniranost v gibanju tisočerih mravelj in ko opazujem vpetost tega mravljišča v celotno organizacijo gozda. Kakšno kompleksnost in kako visoko stopnjo koordiniranosti smo ljudje razvili na vseh področjih našega delovanja, ne samo na področju zdravstva.
Nad čem sem torej globoko razočaran in celo globoko prizadet, da me večkrat prav boli? Razočaran sem nad ključnimi predpostavkami, ki poganjajo celotni zdravstveni sistem in ki so vpete v gibanje celotnega mravljišča, torej v marljivo delovanje vseh naštetih strokovnjakinj in podpornic iz skupnih služb. Za te predpostavke se je med kritiki delovanja zdravstvenega sistema na področju varovanja duševnega zdravja, ki ni tipičen le za Slovenijo, temveč se je žal globaliziral, udomačil pojem »biomedicinski model«. Globoko prizadet pa sem vedno znova, ko se v svoji praksi iz tedna v teden srečujem s konkretnimi primeri škodljivih posledic tega modela. Najbolj se me dotaknejo zgodbe otrok in mladostnikov, ki jih kot družba dobesedno žrtvujemo na oltarju sicer dobrnonamernega prepričanja v biomedicinski model s tem, ko njihove stiske na tej osnovi s pomočjo diagnostike patologiziramo in nato »zdravimo« predvsem ali celo izključno s psihofarmaki.
Poglejmo si tipičen primer iz moje prakse, ki se je začel s telefonskim klicem zaskrbljene matere. Njeno 12-letno hči Tamaro so sprejeli na psihiatrično enoto za otroke in mladostnike po poskusu samomora z rezanjem žil. Pred tem je bila okoli leto dni v ambulantni obravnavi pri pedopsihiatrinji, ker se je pogosto rezala z britvico, in trikrat hospitalizirana na pedopsihiatriji zaradi samopoškodovanja in samomorilnosti (enkrat je poskušala samomor z zaužitjem večje doze antipsihotika, ki ga je drugače redno jemala). Takoj po prvem stiku z dekletom in na podlagi klinično psihološkega pregleda so v uradnem izvidu opisali naslednje simptome depresivnosti in anksioznosti (navajam dobesedno): potrto in slabše razgibano razpoloženje, tiho govorjenje, uprtost pogleda večinoma navzdol, občutke krivde in manjvrednosti, brezvoljnost, neučinkovitost, nezainteresiranost, stalno utrujenost, motnje spanja z nočnimi morami (ponoči se je včasih prebujala, kot bi jo stresla elektrika), glavobole, bolečine v trebuhu, motnje koncentracije in pozornosti (odtavanje misli), impulzivnost z občasno dezorganiziranostjo, razdražljivost, povečano in nakopičeno notranjo napetost, znižano frustracijsko toleranco, pretirano fokusiranost nase in s tem povezano slabšo občutljivost za potrebe drugih, pretirano osredotočanje na lastne negativne vidike, rigidno spoprijemanje s stresom, šibkejše kapacitete in manj ustrezne strategije za obvladovanje stresa in impulzivnosti, potlačeno čustvovanje, znižano samozaščitno vedenje, pretirano izpostavljanje rizičnim situacijam, pesimizem, prevelike želje po dosežku s posledično konstantno frustriranostjo, dezorganizirano, nekonsistentno in nelogično mišljenje z ustvarjanjem napačnih zaključkov, preplavljenost z notranjimi bolečimi vsebinami, samomorilne misli z visoko samomorilno ogroženostjo, slabo samopodobo, nezadovoljstvo glede telesnega videza, nizko samospoštovanje, sovražnost do sebe, grizenje nohtov, pretirano praskanje po koži in pretirano rabo digitalnih zaslonov. Pri oceni kognitivnega funkcioniranja so opisali izrazito neharmoničen profil njenih dosežkov na preizkusu sposobnosti in povprečno, vendar zelo nihajočo mentalno učinkovitost, povprečni besednjak, povprečne sposobnosti abstraktnega mišljenja in nizko praktično informiranost. Psihologinji se je zdelo, da naloge rešuje prehitro, impulzivno, zaradi česar je mestoma prehitro odgovarjala, ne da bi dobro razmislila, se premalo poglobila in zato delala napake. Od dobrih lastnosti je psihologinja opisala le dve stvari: da so testi pokazali kot močno področje Tamarino splošno razgledanost in sposobnost zaznavnega presojanja (v kar je vključeno nebesedno sklepanje, vidno motorične in vidno prostorske sposobnosti) in da je deklica sama o sebi povedala, da je dobra poslušalka, pozorna do drugih, se hitro uči, je prijazna, zelo sposobna in prilagodljiva.
Takšno razmerje med izrazi z negativno konotacijo in tistimi s pozitivnim prizvokom je v izvidih slovenskih kliničnih psihologov tipično, kar odraža njihovo usmerjenost v patologijo in patologiziranje, kar je ena glavnih značilnosti medicinskega modela. Takšna diagnostika naj bi bila namreč edina strokovno utemeljena osnova za nadaljnjo učinkovito obravnavo, poudarjajo vedno znova tudi v medijih. Da enkratni obisk neznane osebe, v tem primeru psihologinje, ki je poleg tega odlično usposobljena, da zna v skopo odmerjeni uri s kupom vprašanj potegniti iz pacientke na plano čim več vsega, kar predstavlja njene težave, probleme, motnje, bolezni, pomanjkljivosti, stiske in primanjkljaje, pomembno prispeva k večji anksioznosti in napetosti pacientke, še posebno če gre za mladostnico s še krhkim občutkom lastne vrednosti, ni upoštevano. Prav tako nikogar od zagovornikov takšnega načina diagnosticiranja ne zanima, kako demoralizirajoč in zastrašujoč učinek ima takšen izvid na starše in njihove otroke, ko ga dobijo v roke.
Na osnovi kliničnega vtisa in psihološkega testiranja so Tamari postavili diagnozo ‘Huda depresivna epizoda’ in ji predpisali antidepresiv. Z njim je nadaljevala kljub stranskim učinkom (slabost pri hranjenju in moten spanec), ki pa jih je pedopsihiatrinja ocenila kot običajne, blažje in prehodne ter kmalu nato dodala še antipsihotik. O primeru so po drugi hospitalizaciji pedopsihiatrinje v imenu bolnice obvestile tudi pristojni center za socialno delo, ker starši po njihovi oceni niso dovolj dobro sodelovali. Mati mi je potožila, da je dejansko postala vse bolj kritična do načina obravnave, ki ni prineslo izboljšanja, temeljilo pa je predvsem na zdravilih, kratkih individualnih pogovorih hčerke s pedopsihiatrinjo in enkratnem polurnem srečanju psihiatrinje z njo in možem. Materi in tudi očetu pa je šlo čez vse meje, da so hčerko v bolnici začeli intenzivno nagovarjati, da bi odšla v stanovanjsko skupnost. Temu načrtu psihiatričnega oddelka je ubogljivo sledila tudi socialna delavka s Centra za socialno delo, ki se je podvizala, da bi čimprej našla prosto mesto za direktno premestitev iz bolnice v stanovanjsko skupnost. Starša sta se počutila potisnjena v kot in sta se počutila obtožena kot glavna krivca za hčerkine težave. »Njihov način obravnave je pa super! O svojem deležu, da s hčerko ne gre na bolje, se pa nič ne sprašujejo!« je ogorčeno pribila mati.
Z materjo sem v pogovoru, ki je trajal kar uro in pol, takoj vzpostavil dober stik. Ni mi bilo težko razumeti njenega ogorčenja in njenega odločnega nasprotovanja namestitvi v stanovanjsko skupino. »Tamara ima svoj dom in z možem sva pripravljena narediti vse, kar je v najinih močeh, da pridemo iz te krize. Vendar kako naj pomagava, če pa nas do zdaj psihiatrinje in socialne delavke v obravnavo niso vključile …« je dodala, medtem ko se ji je lomil glas od žalosti. Intuicija mi je govorila, da bi lahko sodelovanje z njo potekalo dobro in da se je vredno takoj odzvati in ponuditi obravnavo v okviru Psihoterapevtske ambulante SFU Ljubljana, kjer delam kot psihiater in psihoterapevt. Mati se je s tem strinjala. Čim sva zaključila, sem glede na nujnost situacije vzpostavil stik s psihiatrično bolnico in centrom za socialno delo. Tako lečeča psihiatrinja kot socialna delavka sta bili v pogovoru prijetni in zelo hitro naklonjeni mojemu predlogu, naj mi dajo šest mesecev časa za kombinirano psihiatrično in psihoterapevtsko obravnavo. Prosil sem, naj v tem času počakajo z urejanjem namestitve v stanovanjsko skupnost, in obljubil, da v kolikor naša pomoč ne bo obrodila sadov, bomo obravnavo spet prepustili njim.
Obravnava se je nadaljevala po »biopsihosocialnem modelu«, ki je v naši ambulanti običajen in predstavlja alternativo biomedicinskemu modelu. Takoj po odpustu iz bolnice je Tamara začela hoditi na redna tedenska enourna srečanja s specializantko psihoterapije, ki je delala pod mojo supervizijo. V kakšnem tednu sta bili potrebni tudi dve srečanji ali še kakšno več, ko je Tamara doživljala krize. Na psihoterapevtko se je lahko obračala tudi po telefonu ali mejlih. Najmanj enkrat mesečno smo imeli družinska terapevtska srečanja, kamor se je poleg staršev vključil tudi štiri leta starejši brat. Dodatno so po potrebi potekala tudi srečanja samo s starši. Sam sem prevzel psihiatrično vodenje in kaj hitro so bili tako Tamara kot starši za to, da postopno ukinemo antipsihotik in antidepresiv, tako da je ostala samo na podpori z naravnimi prehranskimi dopolnili.
Na rednih supervizijskih srečanjih s terapevtko se je pokazalo, da sta s Tamaro vzpostavili varen in zaupen odnos. Deklica je sama izrazila, da doživlja terapevtko kot zaveznico in podpornico ter kot nekoga, ki verjame vanjo in v njeno sposobnost napredovanja in premagovanja izzivov. Če je na začetku pristala na terapevtske pogovore bolj zaradi trdne odločenosti staršev, je po treh mesecih izjavila, da si jih želi sama. Pri tem je bilo zanjo bistveno, da terapevtka poleg dela na ‘problemih’ daje dovolj prostora tudi temam, ki so zanjo pomembne v določenem trenutku (odnosi, šola, njene aktivnosti ipd.). Terapevtka je v Tamari prepoznala veliko virov, od inteligentnosti in splošne razgledanosti, humorja, kreativnosti, komunikativnosti, radovednosti in vztrajnosti do široke socialne mreže. Rada je imela red in je bila organizirana, obenem pa se z veseljem predajala občasnim “obsesijam”, kot jih je sama poimenovala, to je zabavnim kratkotrajnim aktivnostim, kot so zbiranje mazil za ustnice, štetje mačk, kuhanje juh, peka tort, skakanje po trampolinu, likanje, badminton ipd.
Glede samopoškodovanja sta izhajali s pozitivnega vidika, da je to način nadzora nad neprijetnimi občutki tesnobe in da bo samo izzvenelo, ko bo našla boljše načine. Povedala je, da se je rezanja naučila od sošolke in je sprva to počela iz radovednosti. Ko je ugotovila, da ji zmanjša mučno tesnobo, je s tem nadaljevala. Kakšnega drugega posebnega razloga za rezanje se ni spomnila. Mati pa je povedala, da je v tistem času nanjo pomembno vplival očetov konflikt z njegovim očetom, zaradi katerega se je dedek, na katerega je bila Tamara navezana, odselil iz hiše, kjer so prej živeli skupaj. Čeprav Tamara navzven ni kazala, da bi jo to prizadelo, pa je bila mama prepričana, da je to dogajanje vseeno močno vplivalo nanjo. Materi se je zdelo pomembno tudi to, da se je rezanje začelo v času omejevalnih ukrepov zaradi covida, ko se je Tamara eno celo leto šolala na daljavo. Postopno je izgubila motivacijo za šolo, v kateri je bila prej odlična učenka. Učni uspeh je padel, prej je večinoma imela petice, potem pa je dobivala trojke in štirice. Ker je družabna, so ji manjkali stiki s prijatelji, pogrešala pa je tudi hobije (jahanje, ples, obiskovanje glasbene šole). Vse več časa je preživela na telefonu in na družabnih omrežjih, okoli 4 ure na dan, čez vikend pa tudi okoli 6 ur. Po povratku v šolo je bila precej na bolniški in ji je šola postala stresna.
Za obvladovanje občutkov tesnobe sta s terapevtko vadili tudi razne relaksacijske in čuječnostne tehnike, tako da se je njena sposobnost čustvene regulacije izboljševala. Njene »stiske«, kot jim je rekla, so bile velikokrat vezane na šolo (»ko je preveč dela, vsega na kupu«), vzporedno pa je pripovedovala o napetostih doma, predvsem o napetostih med starši (v procesu naše obravnave se je mama z otrokoma odselila od očeta, o čemer je že dolgo razmišljala in končno izpeljala, kar pa ni imelo slabega vpliva na naše sodelovanje, saj je oče ostajal visoko motiviran in konstruktiven; na splošno je bil njegov odnos do obeh otrok skrben). Kot pomemben se je pokazal vpliv »tekmovanja« z vrstnicami, saj je po družabnih omrežjih spremljala oz. bila v stiku z drugimi mladostnicami, ki so se ravno tako samopoškodovale. To primerjanje je nato sčasoma opustila, saj se ji je zazdelo »brez veze«. Njen zadržek pred prenehanjem je bil, da bi morala sama prevzeti odgovornost. Pomagalo pa je, da ji je postalo mar, prej ji je bilo namreč vseeno. Hkrati je dobivala moč iz tega, da se ji je občasno uspelo zadržati, da bi se samopoškodovala, in da se je stanje doma po odselitvi stabiliziralo, da je postalo »mirno in prijetno«, kot se je sama izrazila.
Obravnavo smo zaključili po dobrih dveh letih, po 42 individualnih in okoli 10 družinskih terapevtskih srečanjih. Nekaj mesecev po zaključku sta se s terapevtko srečali za evalvacijo. Povedala je, da ji gre super. Veselila se je skupnih počitnic s starši in njena zaljubljenost, ki se je vnela že v času zaključevanja obravnave, je bila še vedno v polnem razcvetu. S fantom se je dobro razumela in kazalo je, da je imela srečo pri izboru, saj je od njega prejemala podporo, razumevanje, pomoč in prijateljstvo, tako da se je počutila sprejeta taka kot je. Pa še zabavala sta se in se pogosto smejala, se je pohvalila. V šoli je kdaj zanihala pri njej manj ljubih predmetih, sicer pa je bila s svojim šolskim uspehom zadovoljna. Do zahtevnega odnosa med staršema je izrazila precej razumevanja, hkrati pa jima je postavila bolj jasne meje. To je podprla s primerom, ko je očetu jasno izrazila, zakaj so se ji zdele nekatere teme, ki jih je naslavljal, neprimerne zanjo kot njegovo hčerko, temveč so bila njegova odgovornost.
V naši SFU ambulanti trenutno samoplačniško obravnavamo okoli 650 primerov, od teh je 20% otrok in mladostnikov. Tedensko se na nas obračajo starši, ki z biomedicinskim načinom obravnave njihovih otrok niso zadovoljni ali pa ga zaradi dolgih čakalnih dob niti ne dočakajo. Njihove pritožbe so vedno znova enake, da namreč njihovi otroci in oni sami niso uspeli razviti zaupnega in sodelovalnega odnosa z zgoraj naštetimi zdravstvenimi delavkami in sodelavkami ter po določenem času ne vidijo smisla niti v diagnozah niti v zdravilih, ki se izkažejo bolj kot ‘bolnila’, da torej težave še povečujejo. Zato je eden prvih korakov v naši obravnavi, da jim pomagamo s postopnim odvajanjem od zdravil.
In morda je tudi za naš javni zdravstveni sistem napočil čas za odprtje ambulant(e) za odvajanje od psihiatričnih zdravil, da bi lahko do teh storitev prišli tudi tisti, ki si jih ne morejo plačati sami? Gotovo da se številni in se še bodo številni starši in otroci odločali za medicinski model, saj zahteva manj napora, vendar ali ne bi bilo bolje, da je ponudba široka? Če lahko v hipermarketih izbiramo med sto vrstami jogurta, bi tudi v zdravstvu prišla prav možnost izbire med biomedicinskim in biopsihosocialnim načinom obravnave (glej razlike v tabeli).
Tabela: Razlike med biomedicinskim in biopsihosocialnim pristopom:
| BIOMEDICINSKI PRISTOP | BIOPSIHOSOCIALNI PRISTOP |
| Patologizacija in medikalizacija duševnih težav in motenj, zdravljenje ne vključuje psihosocialne dimenzije človeka | Glavni akter zdravljenja je pacient, zato se v obravnavo vključuje njegovo socialno okolje (predvsem družino) |
| Za začetek obravnave je nujna medicinska diagnoza (npr. “depresija”, “tesnobnostne motnje”, “osebnostne motnje”, “psihoza”, “ADHD” idr.). Diagnostika usmerjena v patologijo, deficite, težave, probleme, pomanjkljivosti in motenosti je ključna za uspešno zdravljenje. | Medicinske diagnoze niso v pomoč, so celo škodljive, potrebna je celostna ocena pacienta v njegovem socialnem okolju (družina, skupnost). Pri tem je izjemno pomembna ocena njegovih virov (bioloških, psiholoških in socialnih), sposobnosti s ciljem opolnomočenja pacienta in njegovih bližnjih. Diagnostična ocena mora biti uravnotežena: poleg ocene problemov mora zajeti vse, kar je v pacientu in njegovem življenju dobro in zdravo. Vzbujati mu mora (za)upanje in vero v izboljšanje/ozdravitev. |
| Vzrok je v telesu (v možganih, v biokemičnem neravnovesju), psihiatrična zdravila vzpostavljajo biokemično ravnovesje in so zato specifična oblika zdravljenja. | Večvzročnost duševnih motenj, gre za preplet bioloških, psiholoških in socialnih dejavnikov. Hipoteza o biokemičnem ravnovesju v možganih ni bila nikoli znanstveno potrjena. |
| Specifična diagnoza omogoča specifično zdravljenje z zdravili. Za dober odnos s pacientom tudi ni časa, najbolj važno je, da se ga prepriča v diagnozo, ki mu je bila postavljena, in da redno jemlje zdravila po navodilih zdravnika. | Psihiatrična zdravila lahko blažijo simptome, a ne zdravijo vzrokov duševnih težav, v poštev pridejo predvsem pri akutnih stanjih za krajši čas. Ključna je motivacija pacienta, da aktivira vse vire ter sam vlaga napor za delo na terapevtski spremembi. Za zdravljenje so ključni kontekstualni dejavniki: med njimi izstopa zaupen terapevtski odnos, v katerem se pacient počuti varen, razumljen in sočuten. |
| Terapevt je tisti, ki ve, kaj je s človekom narobe in kaj je potrebno za zdravljenje. Pacientova ocena je subjektivna, nezanesljiva, nestrokovna. Terapevt se mora zanašati predvsem na objektivne izvide telesnih in duševnih parametrov (npr. laboratorijske preiskave, slikanja možganov, klinično psihološki izvidi). | Tisti, ki edini lahko najde in zmore najti rešitev, je pacient in njegovo socialno okolje, terapevt mu pri tem lahko samo pomaga, tako da njega in njegovo življenjsko situacijo čim bolj celostno spozna, razume in se sočutno vživi. Pacienta stalno sprašuje o njegovem razumevanju težav, virov, terapevtskega procesa, odnosa s terapevtom, o možnih rešitvah in napredku ter terapevtski proces usmerja na podlagi pacientovih povratnih informacij. |
| Terapevtove osebnostne značilnosti niso pomembne za zdravljenje. Zdravnik naj bo čim bolj nevtralen, objektiven, čustveno distanciran. Pri oceni terapevtskega procesa se mora zanašati predvsem na svojo strokovno oceno. | Terapevtove značilnosti so eden ključnih dejavnikov za uspešno obravnavo. Z raziskavami je potrjeno, da imajo najboljše uspehe terapevti, ki so topli, prijazni, sprejemajoči, vztrajni, empatični, pozitivni, prilagodljivi, besedno spretni, razumevajoči, reflektirajoči, spodbujajoči, prožni, avtentični, prepričljivi, radovedni, učljivi in skromni. |
| Pacienta se obravnava kot ločenega od njegovega socialnega konteksta. | Enota obravnave ni pacient, temveč posameznik in socialno okolje (družina, službeno okolje, prijateljske mreže) |
| Dualizem telesa in uma, psiho se lahko obravnava ločeno od telesa in obratno. | Telo in um sta neločljivo povezana, holizem, celostni pristop. |
| Zdravje je odsotnost bolezni. Cilj zdravljenja je zmanjšanje, blažitev ali odprava simptomov. | Zdravje je heterostatski, prožen proces nenehnega prilagajanja, proces ustvarjanja in spreminjanja stanj reda na biopsihosocialnih dimenzijah. Cilj zdravljenja je predvsem večja kvaliteta življenja in kolikor le mogoče tudi izboljšanje neprijetnih simptomov. |
Članek je bil objavljen v Možina, M. (2024). Je napočil čas za ustanovitev ambulant za odvajanje od psihiatričnih zdravil? Sensa, oktober/november 2024, št. 84, str. 79-83.
Mag. Miran Možina, dr. med., psihiater in psihoterapevt, direktor SFU Ljubljana, [email protected]
